Vårdskandal i Region Skåne?

I en bilaga till Sydsvenskan idag kan man läsa att Skåne snålar in på vår sjukvård. Man citerar SCB:s (Statistiska centralbyråns) siffror från 2007 (korrigerade i juni 2008). Där framgår att:

Skånes lägger 2 705 kronor per invånare på vårdcentralen (primärvård) varje år medan Stockholm satsar 3 352 kronor. I övrig sjukvård 1 045 respektive 1 780 kronor. Totalt lägger Skåne alltså 3 750 mot Stockholms 5 132 kronor på sjukvård en skillnad på 1 382 kronor eller nästan 37%!

Det är en mycket stor skillnad. Hur kan man med den budgeten motivera sparsamhet? Den enda slutsatsen är att vården i Skåne är katastrofalt underfinansierad - medan skattenivån är ungefär densamma som i Stockholm.

Vad har Skåne prioriterat på sjukvårdens bekostnad? Eller på ren svenska: Vart fan tar skattepengarna vägen om inte till sjukvård? Normalt så är sjukvården den tyngsta posten i den landstingskommunala (regionala) ekonomin. Hur är det härnere?

I dagens nummer av Sydsvenskan har man också ett referat om debatten när styrelsen för Region Skåne skulle beviljas ansvarsfrihet. Den handlade om krisläget i sjukvården. Revisorerna var tveksamma till att bevilja ansvarsfrihet för kostnaderna för Proluma-konsulten McKinsey. Jag har skrivit om den skandalen tidigare men underskattade beloppet: det blev en slutnota på 37 miljoner. Revisorerna surade för att det skett utan vederbörlig upphandling. Jag surar för att beloppet är skandalöst och utgiften onödig.

Det är dock en parentes jämfört med en budget som ligger 30-40% för lågt. Det handlar om åtskilliga miljarder - tusentals miljoner! Som invånare och skattebetalare kräver jag först och främst en förklaring. Är allt ett missförstånd? Om inte:

Varför har man prioriterat sjukvården så lågt? Vad vill medborgarna och de olika partierna? Är alla överens om den här idiotin?

Vad säger klinikcheferna? Är det rimligt att ge en god vård med dessa ersättningar.

Vad säger facken? Är lönenivåerna i paritet med resten av landet? Eller tvingas man jobba underbetalda?

Frågorna hopar sig. Var finns svaren?


Läs även andra bloggares åsikter om primärvård, Region Skåne, sjukvård, skandal, Stockholm, vårdkostnad, vårdskandal, Proluma, McKinsey

Lord of the Lean

Den strategiske chefen för lean heter Magnus Lord. Han är både läkare och managementproffs. Det är han som brinner för att tillämpa Toyotas koncept i sjukvården.

Proluma har mycket att lära av honom. Implementering måste ske nedifrån - inte med karta från en konsultfirma som överlämnas till sjukhusdirektörerna för genomförande. Det är grundläggande när det gäller lean.

Samla alla kolorektalkirurger (t ex) i Lund och Malmö och låt dem komma överens om hur man på bästa sätt organiserar sitt arbete så att det blir så effektivt lätt som möjligt för dessa hårt prövade patienter. De kommer förmodligen upp med en smartare idé än en konsultbyrå. Blir det bara revirpissande så får man skylla sig själva. Då, men först då, får cheferna gå in med ett gordiskt hugg.

Om man låter processen ta tid, så kommer man vinna tid på slutet. Processen blir faktiskt aldrig färdig. Kort går det ut på tre saker: Ständig förbättring, Gå och kolla själv och Respektera andra. Jag har tyvärr inte hittat någon svenskspråkig referens, bara engelska.

Sjukvården i Sverige har en pinsamt låg produktivitet (vi får för lite sjukvård för pengarna), skrämmande hög felprocent (många lider eller dör bortglömda i oändliga "utredningar" och av felbehandlingar) och låg tillgänglighet (långa köer till telefoner och behandling) i internationella jämförelser. Sjukvårdsadministratörer är besatta av budgeten och de årliga 5% som ska sparas. Ingen av dem jag träffat har strävat efter ständiga förbättringar, varit och kollat själv eller respekterat andra. Inte i någon nämnvärd omfattning.

Lord koncentrerar sina insatser på Lunds sjukvårdsområde där han har sjukhuschefens fulla stöd. Hoppas att tankarna sprider sig till resten av regionen och landet också.

Toyota - bilmodell i sjukvården

I Lund ska sjukvården införa den framgångsrika produktionsmodell som gjort Toyota till världens största biltillverkare. Modellen kallas "lean", som ska förstås som "smal" (inte mager!) i betydelsen "smidig" (inte exklusiv!).

Kan man verkligen tillämpa samma principer i sjukvård som i bilindustri? Jomenvisst! I dagens nummer av Läkartidningen tas detta upp i två artiklar vars innehåll kan sammanfattas i "det här är väl inget nytt, bara sunt förnuft, det prövade vi redan på sjuttiotalet". Så mycket djupare än så går inte Läkartidningen.

Den intressanta utmaningen skulle kunna formuleras på följande sätt. Antag att vi förbjöd alla väntetider: remisser skulle besvaras samma dag som de skrevs, operationer genomföras samma dag som de ansågs behövas, väntetiden för att träffa en läkare på akuten eller på vårdcentralen skulle vara högst en kvart från det att man steg över tröskeln utan att ha bokat tid. Det är lättare att genomföra än man tror, och ingen utopi. Att behandla någon omedelbart kräver inte större resurser än att göra det efter en lång väntetid. Det är "bara" en fråga om organisation.

Om jag fick bestämma så skulle all sjukvård bli "lean" omedelbart. Hota alla som säger att det inte går med avsked - det är just deras attityd som skapar problemet. Premiera istället dem som föreslår förändringar som leder till minskade väntetider. Inom psykiatrin kan det ta två år att få bli utredd för diagnosen ADHD. Den effektiva utredningstiden består av ett läkarsamtal på en timme och en psykologtestning på ungefär lika lång tid. Några blodprover för att utesluta annan sjukdom kan också vara bra. Varför vänta i månader och år? Doktorn och psykologen kan man väl få träffa samma dag som man ringer, och besked om prover och diagnos vid återbesök ett par dagar senare. Det tar ju inte fler resurser än om man får vänta. Snarare är det väl så att det tar mer resurser just när man drar ut på det: nya doktorer och psykologer som ska sätta sig in i vad de förra gjorde, hitta de gamla provsvaren etc.

Alla väntrum borde förbjudas. Varför ska folk sitta där och smitta varandra? Raka vägen in på läkarexpeditionen, där en specialist gör den snabba första bedömningen. Det går på fem minuter för det mesta om man är van. Om det behöver röntgas så följer någon med en dit. Det tar tio minuter - precis lagom för att doktorn ska hinna maila remissen. Så man röntgas på en gång. När röntgenläkaren ser att det är en fraktur så kontaktar han narkos och operation så att de dukar upp direkt medan man tar sig dit. Klart på någon timme istället för ett dygn av plågsam väntan. All forskning visar att det går åt mindre resurser om man gör så, och patienterna får mindre komplikationer - det dyraste av allt.

Man skulle tvingas flytta några av oss äldre specialister till frontledet, och det skulle vi inte gå med på frivilligt eftersom vi blivit lite trötta med åren. Många sjukhusläkare skulle arbeta på vårdcentral istället, och många administratörer skulle få sköta det administrativa, och det vill de inte. Folk blir lata, särskilt när de själva får bestämma.

Men kom inte och säg att det inte går! Bara att det är bekvämare (för vissa av oss) med patienten i väntrum istället för i centrum.

Proluma - mediokratins triumf?

Proluma är projektet som ska slå samman Lunds och Malmös universitetssjukhus, som inte heter LUS och MUS utan USiL och UMAS.

I Göteborg och Stockholm ligger man före, och har redan gjort sina sammanslagningar. Det utbröt en dyr och patientfarlig röra, och alla blev osams. Många sade upp sig, och de rationaliseringar som man trodde skulle leda till besparingar, blev istället stora utgiftsposter.

Vad har man lärt sig av det? Platt intet. Självaste sjukvårdsdirektören från Stockholm importerades för att garantera samma misstag som där. Han la ut uppdraget på en extern konsult McKinsey (eller liknande) för 32 miljoner eller så (ska vara 37 miljoner) och fick ett utförligt förslag om hur man skulle gå tillväga. Det skickades sedan till de lojala direktörerna på de båda sjukhusen för genomförande. Först skickade de förslaget vidare till alla klinikchefer som skulle yttra sig. Sedan beslutade man enligt förslag, och bortsåg i stort sett från alla protester.

Då yttrade sig professorskollegiet. Jag menar PROFESSORSKOLLEGIET, som var bestämt emot. Man menade att den framstående kompetens som finns på USiL inte kan flyttas genom enkla svärdshugg eftersom den består av ett nätverk som har förgreningar inte bara inom sjukvården utan även inom industri-utveckling och andra universitetsinstitutioner, som t. ex. Lunds tekniska högskola.

Politikerna har ett behov av att minska resurserna i Lund för att få mera pengar att satsa i Malmö, som är ett både större och besvärligare pastorat. Det vill man emellertid inte säga rent ut. Man vill inte peka ut någon som ett problembarn eller en annan som förlorare. Det gillar inte väljarna.

Att fråga en konsultfirma istället för att använda den massiva kompetensen på de båda universitetssjukhusen verkar som att gå över ån efter vatten. Rimligen måste man lokalt ha bättre reda på verksamheterna än en konsult kan skaffa sig på kort tid. Men förmodligen vågade varken politiker eller administrativa chefer gå till sina professorer eftersom det skulle innebära konflikter, revirpinkande och såväl befogad som obefogad kritik. Eftersom man själva inte har någon hög kompetens så kan man inte skilja det ena från det andra. Ett vanligt chefsproblem nuförtiden. Chefen kan för lite: har inte jobbat i verksamheten och har ingen utbildning, och tror felaktigt att den kompetensen kan lånas in. Till viss del kan det låta sig göras, men sist och slutligen måste en chef eller politiker agera linjedomare i alla revirstrider som uppstår vid en sådan omorganisation. Det duger de kort sagt inte till. Istället gömmer man sig bakom konsulter och luddigt språk. Nyckelordet i Proluma är profilering. Man låtsas alltså som om det inte handlar om att överföra resurser från Lund till Malmö. Det är dumt. Om man hade gått ut öppet med vad man vill åstadkomma och sedan frågat professorerna så hade det varit något enklare.

Det andra misstaget är att tro att man kan bygga upp en fungerande sjukvård på samma sätt som man bygger ett höghus. Fram med ritningar, grävskopor och pengar så brukar det ordna sig. Sjukvår är en komplicerad verksamhet där alla enheter är beroende av varandra, och samtidigt förändras hela tiden. Halva kirurgin försvann när Losec lanserades, men alla kirurger finns kvar. Vad gör alla de som sysslade med magsårskirurgi? Där hade man kunnat passa på och rationalisera men missade tåget för att man inget begrep. Och så är det hela tiden fast i mindre omfattning. Cheferna fattar inte vad som pågår och har därför ingen kvalificerad åsikt om vad som kan skäras ner på eller vad man ska satsa mer på. När hiv-epidemin dök upp så måste man förstås skapa nya enheter eller utöka gamla. Alla sådana initiativ kom nedifrån i organisationen och mötte det sedvanliga motståndet: pengar saknas.

Det saknas inte pengar i sjukvården, utan ledarskap!

Sjukvård är inte som ett husbygge. Det tar tiotals år för nya enheter att jobba in sig och finna sin roll i samspelet. Personalen behöver bytas ut fler gånger om innan man hittar fungerande konstellationer. Kontaktvägar internt och externt måste hinna växa fram. Sjukvårdsadministration är därför mera som trädgårdsarbete. Det kräver ständigt engagemang. Varje årstid måste man ta bort de plantor som inte trivs och pröva med nya. Det är bra att hålla sig ajour med sortimentet av frön och lökar, och ta del av andras erfarenheter. Det finns inget givet svar på vad som är rätt eller fel, utan man får till stora delar pröva sig fram. Varje trädgård har sina unika förutsättningar. Det underlättar om man har en kunnig och erfaren trädgårdsmästare. Han kan åstadkomma mirakel med begränsade resurser.Och för att få bukt med nya hot som spanska skogssniglar så kan det vara bra att ha kompisar som även vet något om djurens biologi och ekologi - ha en dialog med andra institutioner. En sådan dialog sker mellan professorer snarare än mellan administratörer eller politiker - återigen: de kan för lite.

Det blir spännande att se hur det kommer att arta sig. Redan ropar man på sjukhuschefens avgång. Politikerna håller självklart tyst av ren självbevarelse. Patienterna har inte hunnit fatta vad som kommer att drabba dem. Professorskollegiet kommer att tappa oskulden när de märker att ingen bryr sig om vad de tycker, trots att de vigt sina liv åt att utveckla sig på just sitt område. Det är en demoraliserande men klargörande upplevelse. Så småningom byts de sturskaste ut mot mera flexibla och samarbetsvilliga professorer, som kan överse med sin kompetens och låtsas vara jämbördiga med sina obildade chefer.

Med lite tur kan sjukvården fortsätta att utveckla sig, trots dåliga ledare och veliga politiker med oklara mål. Men det är ingen självklarhet. Många omorganisationer slår sönder verksamheter som det sedan tar årtionden att reparera. Vi håller tummarna.